loader
Odporúčaná

Hlavná

Sarkóm

Porážka lymfatických uzlín v lymfogranulomatóze. Kapitola 3. "Lymfogranulomatóza periférnych lymfatických uzlín".

Zdurené lymfatické uzliny - jeden z najčastejších a najčastejších klinických prejavov Hodgkinovej choroby. Podľa väčšiny autorov (M. S. Dultsin a kol., I. A. Kassirsky, 3. V. Mankin, L. D. Podlyashuk) choroba najčastejšie začína so zvýšením počtu krčných lymfatických uzlín - asi 50 až 75% všetkých prípady.

Molander, Pack (1968) a niektorí iní veria, že lymfatické uzliny ľavej polovice krku sú postihnuté častejšie ako na pravej strane.

Frekvencia cervikálnych lymfatických uzlín umožnila 3. V. Mankinovi, I. A. Kassirskému a ďalším autorom rozlíšiť vo svojich klasifikáciách "krk" Hodgkinovho lymfómu.

Naše pozorovania tiež naznačujú vysokú frekvenciu primárnej lokalizácie lymfogranulomatózy v cervikálnych lymfatických uzlinách.

Axilárne lymfatické uzliny, podľa literatúry a podľa našich pozorovaní, sa zvyšujú oveľa menej často, percento ich porážky je podľa rôznych autorov 6-20.

V jednotlivých prípadoch boli zaznamenané počiatočné prejavy ochorenia v submaxilárnych a inguinálnych lymfatických uzlinách.
Počas palpácie sú periférne lymfatické uzliny zvyčajne elastickej konzistencie, ktoré nie sú navzájom spájané a so základnými tkanivami, s výnimkou prípadov, keď konglomerát uzlov dosiahne veľké rozmery.

Palpácia lymfatických uzlín je bezbolestná, koža nad nimi sa na začiatku nezmení a voľne sa zhromažďuje v záhybe.

Zväčšené lymfatické uzliny, bez ohľadu na veľkosť, na rozdiel od ich tuberkulóznych lézií, neprejavujú tendenciu zmäkčovať a tvoriť fistuly. Iba vo 3 prípadoch generalizovanej lymfogranulomatózy sme pozorovali v strede zväčšenej lymfatickej uzliny tvorbu fistúl v dôsledku priľnavých infekcií.

U niektorých pacientov je choroba zistená na pozadí zdanlivo úplného blahobytu - pacient alebo jeho okolia náhodne objavia zväčšené lymfatické uzliny a až po nejakej dobe môžu byť všeobecné príznaky; u ostatných pacientov sú súčasne so zvýšením lymfatických uzlín pozorované horúčka, zimnica, slabosť, svrbenie a potenie.

Naše pozorovania pacientov s primárnym prejavom ochorenia v cervikálnych lymfatických uzlinách nám umožnili odhaliť niektoré znaky klinického priebehu procesu počas tejto lokalizácie. Tak sa ukázalo, že najčastejšie dochádza k nárastu lymfatických uzlín umiestnených pozdĺž jugulárnych žíl; zvyčajne sa pomaly rozrastajú. Ďalšie lymfatické uzliny krku, napríklad v jeho zadných a bočných častiach, sú oveľa menej časté.

Tí pacienti, ktorých balenia v lymfatických uzlinách dosiahli veľkú veľkosť (obrázok 8), sa sťažovali na bolesti hlavy, bolesť v krku, zhoršenie otáčaním hlavy, niekedy závrat, zvonenie a tinitus (s kompresiou uzlín vonkajšej krčnej tepny). ). Niekedy sa pozorovala aj sekundárna cervikálna radikulitída, plexitída, parestézia, v ojedinelých prípadoch Hornerov syndróm, spôsobený stlačením zväčšených lymfatických uzlín hviezdneho gangliu.

Obr. 8. Pacient P. Konglomeráty rozšírených lymfatických uzlín krku, viac vpravo.

Štúdia našich pozorovaní nám umožnila, podobne ako iní autori (I.A.Kassirský a G.A. Alekseev, 1970, Easson, 1966, Molander, Pack, 1968 a ďalšie), predpokladať, že v niektorých prípadoch granulomatóza lymfómov primárna lézia lymfatických uzlín tejto lokalizácie dlho, až 7-10 rokov alebo viac, môže zostať lokálna, bez tendencie generalizovať proces.

Primárna lézia supraklavikulárnych lymfatických uzlín sa vyskytuje v nie viac ako 25% prípadov. Zväčšené lymfatické uzliny sa zvyčajne nachádzajú vo vnútornom rohu supraclavikulárnej fossy a zvyčajne nedosahujú veľké rozmery.

Bolesť nastáva iba v prípadoch, keď sa lymfatická uzlina stáva relatívne veľkou; súčasne možno pozorovať lymphotázu krku a supraklavikulárnej oblasti na zodpovedajúcej strane. Najčastejšie sa pozoruje nárast supraklavikulárnych lymfatických uzlín s mediastinálnymi lymfatickými uzlinami.

Na rozdiel od "cervikálnej formy" Hodgkinovej choroby, patologický proces v lymfatických uzlinách axilárnej oblasti takmer nikdy nezostal lokálny a pomerne rýchlo sa šíril do podkľúčových a mediastinálnych lymfatických uzlín, niekedy do lymfatických uzlín umiestnených pod prsným svalom a prsnej žľazy.

Lymfatické uzliny niekedy tvoria jediný konglomerát nádorov. V dôsledku kompresie ciev a nervov, ktoré prechádzajú touto oblasťou, pacienti prejavujú bolesť v ramene, niekedy lymfóza ramennej a subklavickej oblasti (obrázok 9) a otvorenosť kože ramena a predlaktia.

Obr. 9. Pacient P. Zväčšenie podkľúčových lymfatických uzlín na ľavej strane; lymfóza hornej končatiny a prsnej žľazy.

Údaje z literatúry (3. V. Mankin, 1938, M. A. Chepeleva, 1962, Molander, Pack, 1968 atď.) A naše osobné skúsenosti
naznačujú, že primárna lymfogranulomatóza v inguinálnych lymfatických uzlinách je extrémne zriedkavá - 1-3% prípadov; častejšie sa zvyšujú s poškodením panvových a retroperitoneálnych lymfatických uzlín alebo brušných orgánov.

M. P. Chepeleva (1962), I. A. Kassirsky a G. A. Alekseev (1970) tiež zdôrazňujú, že účasť inguinálnych lymfatických uzlín v procese je pozorovaná len vtedy, keď je proces generalizovaný.

Nedávne použitie lymfografie v posledných rokoch umožnilo zistiť, že retroperitoneálne lymfatické uzliny sú zapojené do procesu so zdanlivo skorými klinickými prejavmi ochorenia a nielen prehodnotiť štádia ochorenia v týchto prípadoch, ale tiež objasniť, ako sa proces šíri cez lymfatické cievy retroperitoneálneho priestoru. Nie je náhodou, že 3. V. Mankin verí, že Hodgkinova choroba, ktorá začína léziou inguinálnych lymfatických uzlín, je vždy charakterizovaná akútnym klinickým priebehom a je sprevádzaná ťažkou intoxikáciou.

Život týchto pacientov podľa jeho údajov neprekročil 1/2 roka. Treba predpokladať, že príčina závažnosti ochorenia v týchto prípadoch nebola spôsobená nárastom inguinálnych lymfatických uzlín, a to skutočnosťou, že by to nevyhnutne spôsobilo poškodenie retroperitoneálnych uzlín.

Preto by sa malo vždy pamätať na to, že zvýšenie lymfatických uzlin najčastejšie indikuje prítomnosť lymfogranulómov v retroperitoneálnych a panvových lymfatických uzlinách.

Primárne viacnásobné lézie periférnych lymfatických uzlín nachádzajúcich sa nad membránou je zriedkavé (až do 10% prípadov) a je spravidla sprevádzané bežnými príznakmi. Ďalší priebeh Hodgkinovho lymfómu s lokalizáciou v periférnych lymfatických uzlinách sa vyznačuje rôznymi klinickými prejavmi spôsobenými účinkom iných skupín lymfatických uzlín a určitých orgánov v procese.

Frekvencia ďalšieho zapojenia sa do procesu periférnych lymfatických uzlín je na prvom mieste tiež cervikálna, a druhá - nadkrakovitá lymfatická uzlina; proces rozširovania na submandibulárne, okcipitálne, parotidové a ulnarové lymfatické uzliny je veľmi zriedkavý.

Všeobecné klinické symptómy a závažnosť ochorenia počas následného postihnutia lymfatických uzlín závisia od štádia Hodgkinovej choroby, v ktorej vznikol špecifický proces, z celkového stavu tela, zachovania imunologických mechanizmov atď.

Preto analýza našich pozorovaní ukázala, že primárna manifestácia Hodgkinovej choroby môže byť v akejkoľvek skupine periférnych lymfatických uzlín (s výnimkou inguinálneho). Najčastejšie však choroba začína so zvýšením cervikálnych lymfatických uzlín (50%); sledujú sa vo frekvencii supraklavikulárnymi (25%), axilárnymi (13%) lymfatickými uzlinami atď. V 10% prípadov sa ochorenie súčasne prejavilo zvýšením počtu skupín periférnych lymfatických uzlín.

Zapojenie sa do procesu predtým nezmenených periférnych lymfatických uzlín je možné vo všetkých štádiách ochorenia.

Lymfatické uzliny pre lymfogranulomatózu

Hodgkinovho lymfómu (Hodgkinovho druhé meno) - odkazuje na rad nádorových ochorení a je charakterizovaný ako ochorenie lymfatického systému, v ktorom môžu byť tkanivové bunky lymfatického identifikovanej Berezovského-Sternberg-Reed (vedci, ktorí objavili túto chorobu).

Choroba je diagnostikovaná u detí a u dospelých. Väčšinou sa pozoruje lymfogranulomatóza u dospievajúcich detí a vyskytuje sa aj u dospelých vo veku 20, 50 rokov.

Čo je to?

Hodgkinov lymfóm (synonymá: lymfómu, Hodgkinovej choroby, malígny granulóm) - (angl.) Malignity z lymfatického tkaniva, charakteristickým znakom je prítomnosť obrích buniek, Reed - - Berezovskij Sternberg ruský zistiteľné mikroskopickým vyšetrením postihnutých lymfatických uzlín..

dôvody

Donedávna bola lymfogranulomatóza považovaná za ochorenie infekčného pôvodu. Predpokladá sa, že jej príčinným činidlom môže byť tuberkulózny bacil. Menej často bola táto úloha predpísaná pre streptokok, Escherichia coli, bledý spirochét a difterie bacil. Vyskytli sa aj návrhy týkajúce sa vírusovej etiológie Hodgkinovej choroby, čo však nebolo potvrdené.

V súčasnej dobe, sa zistilo, že nádor (gematosarkomy a leukémia), považované za niektorých ochorení hematopoetického systému a malígnych buniek Berezovsky - Sternberg bunky sú príčinou Hodgkinovej choroby.

Taktiež nie sú úplne pochopené určité životné faktory, ktoré môžu prispieť k vzniku ochorenia. Patria medzi ne životný štýl, zlé návyky, stravovacie návyky a pracovné riziká. Niektoré štúdie poskytujú údaje o možnom riziku vzniku Hodgkinovej choroby u jedincov, ktorí mali infekčnú mononukleózu alebo kožné ochorenia v šijacom alebo drevospracujúcom priemysle, v poľnohospodárstve, ako aj medzi chemikmi a lekármi.

Prípady Hodgkinovej choroby boli hlásené medzi niekoľkými členmi v jednej rodine alebo v jednom tíme. To naznačuje existenciu úlohy slabo virulentnej infekcie vírusovej etiológie a genetickej predispozície organizmu, avšak neexistuje žiadny konečný dôkaz. Definitívne a presné príčiny výskytu Hodgkinovej choroby neboli zatiaľ nájdené.

Patologická anatómia

Detekcia obrovských buniek Reeda-Berezovského-Sternberga a ich mononukleárnych prekurzorov, Hodgkinových buniek, v bioptických vzorkách je nepostrádateľným kritériom na diagnostiku lymfogranulomatózy. Podľa mnohých autorov sú iba tieto bunky nádorové bunky.

Všetky ostatné bunky a fibróza sú odrazom imunitnej reakcie organizmu na rast nádorov. Hlavnými bunkami lymfa-granulomatózneho tkaniva budú zvyčajne malé, zrelé T-lymfocyty fenotypu CD2, CD3, CD4> CD8, CD5 s rôznym počtom B-lymfocytov. Histiocyty, eozinofily, neutrofily, plazmatické bunky a fibróza sú prítomné v rôznych stupňoch.

Preto existujú 4 hlavné histologické typy:

  1. Varianta s nodulárnou sklerózou je najbežnejšou formou, 40-50% všetkých prípadov. Obvykle sa vyskytuje u mladých žien, často sa nachádza v lymfatických uzlinách mediastína a má dobrú prognózu. Je charakterizovaná vláknitými šnúrami, ktoré lymfoidné tkanivo rozdelia na "uzly". Má dve hlavné črty: bunky Reeda-Berezovského-Sternberga a lakunárne bunky. Lacunové bunky sú veľké, majú veľa jadier alebo jedno jadro s viacerými lalokmi, ich cytoplazma je široká, ľahká, penivá.
  2. Lymphohistiocytárny variant - približne 15% prípadov Hodgkinovho lymfómu. Častejšie sú muži mladší ako 35 rokov chorí, nachádzajú sa v počiatočných štádiách a majú dobrú prognózu. Zvyčajné lymfocyty prevažujú, bunky Reed-Berezovského-Sternberga sú zriedkavé. Variant nízkej malignity.
  3. Variant s potlačením lymfatického tkaniva je najčastejšie, menej ako 5% prípadov. Klinicky konzistentné s ochorením štádia IV. Častejšie u starších pacientov. Úplná absencia lymfocytov v biopsii dominuje bunky Reed-Berezovského-Sternberga vo forme vrstiev alebo vláknitých prameňov alebo ich kombinácie.
  4. Variant zmiešaných buniek - približne 30% prípadov Hodgkinovho lymfómu. Najčastejšou možnosťou v rozvojových krajinách je deti, starší ľudia. Častejšie sú muži chorí, klinicky zodpovedajú II - III štádiu ochorenia s typickými všeobecnými symptómami a tendenciou generalizovať proces. Mikroskopický obraz je charakterizovaný veľkým polymorfizmom s rôznymi bunkami Reed-Berezovského-Sternberga, lymfocyty, plazmatické bunky, eozinofily, fibroblasty.

Incidencia ochorenia je asi 1/25 000 ľudí / rok, čo je asi 1% z výskytu všetkých malígnych novotvarov na svete a asi 30% zo všetkých malígnych lymfómov.

príznaky

Prvé príznaky, ktoré si človek všimne, sú zväčšené lymfatické uzliny. Začiatok ochorenia je charakterizovaný výskytom zvýšených hustých útvarov pod kožou. Sú bezbolestné na dotyk a môžu príležitostne znižovať veľkosť, ale následne sa znova zvyšujú. Výrazné zvýšenie a bolesť v lymfatických uzlinách sa pozoruje po požití alkoholu.

V niektorých prípadoch je možné zvýšiť počet skupín regionálnych lymfatických uzlín:

  • Cervikálna a supraklavikulárna - 60-80% prípadov;
  • Mediálne lymfatické uzliny - 50%.

Spolu s lokálnymi symptómami pacienta sú vážne narušené všeobecné prejavy (symptómy skupiny B):

  • Nadmerné potenie v noci (pozri príčiny nadmerného potenia u žien a mužov);
  • Nekontrolovaná strata hmotnosti (viac ako 10% telesnej hmotnosti počas 6 mesiacov);
  • Horúčka pretrváva dlhšie ako jeden týždeň.

Klinika "B" charakterizuje závažnejší priebeh choroby a umožňuje určiť potrebu vymenovania intenzívnej starostlivosti.

Medzi ďalšie príznaky charakteristické pre Hodgkinovu chorobu sú:

  • svrbenie;
  • ascites;
  • Slabosť, strata sily, strata chuti do jedla;
  • Bolesti kostí;
  • Kašeľ, bolesť na hrudníku, dýchavičnosť;
  • Bolesť brucha, tráviace ťažkosti.

V niektorých prípadoch je jediným príznakom Hodgkinovej choroby už dlho len konštantný pocit únavy.

Problémy s dýchaním sa vyskytujú pri náraste intratorakálnych lymfatických uzlín. Vzhľadom k tomu, že uzly rastú, postupne stláčajú priedušnicu a spôsobujú neustále kašeľ a iné problémy s dýchaním. Tieto príznaky sa zhoršujú v polohe na chrbte. V niektorých prípadoch pacienti zaznamenajú bolesť v hrudníku.

Stupeň ochorenia lymfogranulomatózy

Klinické prejavy granulomatózy sa postupne zvyšujú a prechádzajú cez 4 stupne (v závislosti od prevalencie procesu a závažnosti príznakov).

Stupeň 1 - nádor sa nachádza v lymfatických uzlinách jednej oblasti (I) alebo v tom istom orgáne mimo lymfatických uzlín.

Stupeň 2 - porážka lymfatických uzlín v dvoch alebo viacerých oblastiach na jednej strane membrány (horná, dolná časť) (II) alebo orgánových a lymfatických uzlín na jednej strane membrány (IIE).

Stupeň 3 - porážka lymfatických uzlín na oboch stranách membrány (III), sprevádzaná alebo nie porušením orgánu (IIIE) alebo porážkou sleziny (IIIS), alebo všetkými dohromady.

  • Stupeň III (1) - proces nádoru je lokalizovaný v hornej časti brušnej dutiny.
  • Stupeň III (2) - poškodenie lymfatických uzlín umiestnených v panvovej dutine a pozdĺž aorty.

4. fáza - choroba sa rozširuje okrem lymfatických uzlín na vnútorné orgány: pečeň, obličky, črevá, kostnú dreň atď., S ich difúznou léziou

Na objasnenie polohy pomocou písmen E, S a X je ich hodnota uvedená nižšie. Každá etapa je rozdelená do kategórií A a B nižšie.

Písmeno A - neprítomnosť príznakov choroby u pacienta

Písmeno B je prítomnosť jedného alebo viacerých z nasledujúcich znakov:

  • nevysvetliteľná strata hmotnosti vyššia ako 10% počiatočnej za posledných 6 mesiacov,
  • nevysvetliteľná horúčka (t> 38 ° C),
  • ťažké potenie.

Písmeno E - nádor sa rozširuje na orgány a tkanivá umiestnené v blízkosti postihnutých skupín veľkých lymfatických uzlín.

List S - porážka sleziny.

Písmeno X je rozsiahle vzdelanie.

diagnostika

Na identifikáciu malígneho granulómu sa dnes používajú najmodernejšie metódy laboratórneho a inštrumentálneho vyšetrenia. založené na:

  • na rozsiahle krvné testy;
  • vysoko špecifické monitorovacie testy hladiny nádorových markerov;
  • PET výskum;
  • MRI peritoneálnych orgánov, hrudníka a krku;
  • Röntgenové lúče;
  • Ultrazvukové štúdie lymfatických uzlín peritonea a panvovej oblasti.

Morfologický stav nádoru je detegovaný metódou interpunkcie lymfatických uzlín alebo metódou úplného odstránenia uzla na identifikáciu dvojjadrových veľkých buniek (Reed-Berezovsky-Sternberg). Pomocou štúdie kostnej drene (po biopsii) sa vykonáva diferencovaná diagnostika okrem iných malígnych novotvarov.

Snáď vymenovanie cytogenetických a molekulárnych genetických testov.

Ako liečiť lymfangranulomatózu?

Hlavnou metódou liečenia pacientov s Hodgkinovou chorobou je kombinačná chemoradiationová terapia, ktorá sa mení v intenzite v závislosti od objemu nádorovej hmoty, to znamená celkového počtu nádorových buniek vo všetkých postihnutých orgánoch.

Okrem toho je prognóza ovplyvnená nasledujúcimi faktormi:

  • masívna lézia mediastína;
  • difúznu infiltráciu a zväčšenie sleziny alebo prítomnosť viac ako 5 lézií v nej;
  • poškodenie tkaniva mimo lymfatických uzlín;
  • lymfatických uzlín v troch alebo viacerých oblastiach;
  • zvýšenie ESR je vyššie ako 50 mm / h v štádiu A a viac ako 30 mm / h v štádiu B.

Na liečbu pacientov s počiatočnou priaznivou prognózou sa používajú 2 až 4 cykly chemoterapie v kombinácii s ožiarením iba postihnutých lymfatických uzlín. V skupine s predbežnou prognózou sa používa 4-6 cyklov polychémie a ožarovanie postihnutých oblastí lymfatických uzlín. U pacientov s nepriaznivou prognózou ochorenia sa uskutočňuje 8 cyklov polychémie a ožarovanie oblastí s veľkým množstvom postihnutých lymfatických uzlín.

výhľad

Najväčšou hodnotou prognózy lymfogranulomatózy je štádium ochorenia. U pacientov s ochorením štádia 4 sa pozorovalo 75% päťročné prežitie u pacientov s fázou 1-2, 95%. Prognostické príznaky intoxikácie sú zlé. Skoré príznaky nepriaznivého priebehu ochorenia sú "biologické" ukazovatele aktivity.

Biologické ukazovatele aktivity zahŕňajú:

  • alfa-2-globulín viac ako 10 g / l,
  • haptoglobín viac ako 1,5 mg%,
  • zvýšenie celkového ESR krvného testu na 30 mm / h,
  • zvýšenie koncentrácie fibrinogénu o viac ako 5 g / l,
  • cerruloplasmin nad 0,4 extinkčných jednotiek.

Ak najmenej 2 z týchto 5 indikátorov presahujú stanovené hodnoty, potom sa zistí biologická aktivita procesu.

prevencia

Bohužiaľ, doposiaľ sa účinná prevencia tejto choroby nevyvinula. Viac pozornosti sa venuje prevencii relapsov, čo si vyžaduje prísne dodržiavanie programu predpísaného pre liečbu Hodgkinovej choroby a zavedenie potrebného režimu a rytmu každodenného života.

Medzi najčastejšie príčiny opätovného prejavu ochorenia patrí slnečné žiarenie, tehotenstvo. Po trpení tejto choroby je možnosť tehotenstva prijateľná po dvoch rokoch od okamihu remisie.

megakaryoblastoma

Lymfogranulomatóza je malígna hyperplázia lymfatického tkaniva, ktorej charakteristickým znakom je tvorba granulómov s bunkami Berezovskij-Sternbergovc. Pre zvýšenie Hodgkinovho špecificky rôzne skupiny lymfatických uzlín (mandibulárnej často supraklavikulární, mediastinálne), zväčšenú slezinu, zvýšená teplota, slabosť, chudnutie. Na overenie diagnózy sa vykonáva biopsia lymfatických uzlín, diagnostické operácie (torakoskopia, laparoskopia), RTG hrudníka, ultrazvuk, CT, biopsia kostnej drene. Na terapeutické účely sa lymfogranulomatóza vykonáva chemoterapiou, ožarovaním postihnutých lymfatických uzlín, splenektómia.

megakaryoblastoma

Lymphogranulomatóza (LGM) je lymfoproliferatívne ochorenie, ktoré sa vyskytuje pri tvorbe špecifických granulómov polymorfných buniek v postihnutých orgánoch (lymfatické uzliny, slezina atď.). V mene autora, ktorý prvýkrát opísal príznaky ochorenia a ponúkol ho izolovať do nezávislej formy, je Hodgkinova choroba tiež nazývaná Hodgkinova choroba alebo Hodgkinov lymfóm. Priemerná incidencia Hodgkinovej choroby je 2,2 prípadov na 100 tisíc obyvateľov. V prípadoch prevažujú mladí ľudia vo veku 20 až 30 rokov; Druhý vrchol výskytu je viac ako 60 rokov. U mužov sa Hodgkinova choroba vyvíja 1,5-2 krát častejšie ako u žien. V štruktúre hemoblastózy sa lymfogranulomatóza podáva trikrát vyššiu frekvenciu výskytu po leukémii.

Príčiny Hodgkinovej choroby

Etiológia Hodgkinovej choroby ešte nebola objasnená. Dnes medzi hlavnými sú považované vírusové, dedičné a imunitné teórie o vzniku Hodgkinovej choroby, ale žiadny z nich nemožno považovať za vyčerpávajúci a všeobecne akceptovaný. V prospech možného vírusového pôvodu Hodgkinovej choroby je dokázaná jeho častá korelácia s prenesenou infekčnou mononukleózou a prítomnosťou protilátok proti vírusu Epstein-Barr. Najmenej 20% študovaných buniek Berezovskij-Sternbergov obsahuje genetický materiál vírusu Epstein-Barr, ktorý má imunosupresívne vlastnosti. Etiologický účinok retrovírusov, vrátane HIV, nie je vylúčený.

Úlohu dedičných faktorov naznačuje výskyt familiárnej formy Hodgkinovej choroby a identifikácia určitých genetických markerov tejto patológie. Podľa imunologickej teórie existuje možnosť transplacentárneho prenosu materských lymfocytov do plodu s následným vývojom imunopatologickej reakcie. Nie je vylúčený etiologický význam mutagénnych faktorov - toxických látok, ionizujúceho žiarenia, liečiv a iných látok pri vyvolávaní lymfogranulomatózy.

Predpokladá sa, že vývoj Hodgkinovej choroby je možný z hľadiska imunodeficiencie T-buniek, čo je zrejmé z redukcie všetkých častí bunkovej imunity, porušenia pomeru pomocných buniek T a T-supresorov. Hlavným rysom morfologické malígny proliferácie s chlamýdie (na rozdiel od non-Hodgkinov lymfóm a lymfoidná leukémia) je prítomná v lymfatickom tkanive obrovských viacjadrových buniek, známych ako bunkové Berezovsky Reed-Sternberg a ich predbežných stupňov - Hodgkinovho mononukleárnych buniek. Navyše nádorový substrát obsahuje polyklonálne T-lymfocyty, tkanivové histiocyty, plazmatické bunky a eozinofily. Pri lymfogranulomatóze sa nádor vyvíja jednoznačne - z jediného zamerania, zvyčajne v krčných, supraklavikulárnych, mediastinálnych lymfatických uzlinách. Možnosť následných metastáz však spôsobuje výskyt charakteristických zmien v pľúcach, gastrointestinálnom trakte, obličkách a kostnej dreni.

Klasifikácia Hodgkinovej choroby

V hematológii rozlišovať izolovanej (miestne) forma Hodgkinovej choroby, ktorá postihuje jednu skupinu lymfatických uzlín, a generalizované - s malígne proliferácie v slezine, pečeni, žalúdka, pľúc a kože. Periférne, mediastinálne, pľúcne, brušné, gastrointestinálne, kožné, kostné a nervové formy Hodgkinovej choroby sa líšia lokalizáciou.

V závislosti na rýchlosti patologického procesu Hodgkinovho môže mať akútne dobu (niekoľko mesiacov od počiatočného do koncového stupňa) a chronické (predĺžené, trvalé striedajúci cykly exacerbácií a remisií).

Na základe morfologickej štúdie nádoru a kvantitatívneho pomeru rôznych bunkových prvkov sa rozlišujú 4 histologické formy lymfogranulomatózy:

  • lymfohistiocytárna alebo lymfoidná prevaha
  • nodulárna sklerotická alebo nodulárna skleróza
  • zmiešaná bunka
  • lymfatické vyčerpanie

Základom klinickej klasifikácie Hodgkinovej choroby je kritérium prevalencie nádorového procesu; podľa neho, rozvoj Hodgkinovej choroby prechádza 4 fázami:

Stupeň I (lokálne) - je ovplyvnená jedna skupina lymfatických uzlín (I) alebo jeden extra lymfatický orgán (IE).

II. Etapa (regionálna) - dve alebo viac skupín lymfatických uzlín nachádzajúcich sa na jednej strane membrány (II) alebo jedného extra lymfatického orgánu a jeho regionálnych lymfatických uzlín (IIE).

Štádium III (generalizovaná) - postihnuté lymfatické uzliny sú umiestnené na oboch stranách membrány (III). Okrem toho môže byť ovplyvnený jeden extra-lymfatický orgán (IIIE), slezina (IIIS) alebo spolu (IIIE + IIIS).

Štádium IV (diseminované) - lézie postihuje jeden alebo viacero extralymfatických orgánov (pľúca, pleura, kostná dreň, pečeň, obličky, gastrointestinálny trakt atď.) S lymfatickými uzlinami alebo bez lymfatických uzlín.

Na označenie prítomnosti alebo neprítomnosti bežných príznakov Hodgkinovej choroby za posledných 6 mesiacov (horúčka, nočné potenie, strata hmotnosti) sa písmená A alebo B pridajú k obrázku označujúcemu stupeň ochorenia.

Symptómy Hodgkinovej choroby

Symptómy charakteristické pre Hodgkinovu chorobu zahŕňajú intoxikáciu, opuchnuté lymfatické uzliny a výskyt extranodálnych ložísk. Často choroba začína nešpecifickými symptómami - periodická horúčka s teplotnými špičkami až do 39 ° C, nočné potenie, slabosť, strata hmotnosti, pruritus.

Často je prvým "poslom" Hodgkinovej choroby zvýšenie počtu lymfatických uzlín dostupných na palpáciu, ktoré pacienti nájdu sami. Najčastejšie ide o krčné, supraklavikulárne lymfatické uzliny; menej často - axilárne, femorálne, inguinálne. Periférne lymfatické uzliny sú husté, bezbolestné, pohyblivé, navzájom nespájané, s kožou a okolitými tkanivami; zvyčajne sa tiahnu vo forme reťazca.

U 15-20% pacientov sa lymfogranulomatóza začala objavovať so zvýšením mediastinálnych lymfatických uzlín. Keď sú ovplyvnené mediastinálne lymfatické uzliny, prvými klinickými príznakmi Hodgkinovej choroby môžu byť dysfágia, suchý kašeľ, dýchavičnosť a syndróm ERW. Ak proces nádoru ovplyvňuje retroperitoneálne a mezenterické lymfatické uzliny, bolesť brucha, opuch dolných končatín.

Medzi extranodálnymi lokalizáciami v lymfogranulomatóze najčastejšie (v 25% prípadov) dochádza k poškodeniu pľúc. Lymfogranulomatóza pľúc prebieha podľa typu pneumónie (niekedy s tvorbou dutín v pľúcnom tkanive) a so zapojením pleury je sprevádzaná vývojom exudatívnej pleurisy.

V kostnej forme Hodgkinovej choroby sú často postihnuté chrbtice, rebrá, hrudna a panvové kosti; oveľa menej často - kosti lebky a tubulárne kosti. V týchto prípadoch sa spozoruje vertebrálna a oselgia, môže dôjsť k deštrukcii stavcov; radiologické zmeny sa zvyčajne vyvíjajú po niekoľkých mesiacoch. Infiltrácia tumoru kostnej drene vedie k vzniku anémie, leukózy a trombocytopénie.

Gastrická lymfangranulomatóza sa vyskytuje pri invázii svalovej vrstvy čreva, ulcerácii sliznice, pri črevnom krvácaní. Možné komplikácie vo forme perforácie črevnej steny a peritonitídy. Znakmi poškodenia pečene pri Hodgkinovej chorobe sú hepatomegálie, zvýšená aktivita alkalickej fosfatázy. Po poškodení miechy niekoľko dní alebo týždňov sa môže vyvinúť priečna paralýza. V terminálnom štádiu Hodgkinovej choroby môže generalizovaná lézia postihnúť kožu, oči, mandle, štítnu žľazu, mliečne žľazy, srdce, semenníky, vaječníky, maternicu a iné orgány.

Diagnóza Hodgkinovej choroby

Zvýšenie periférnych lymfatických uzlín, pečene a sleziny spolu s klinickými príznakmi (febrilná horúčka, potenie, strata telesnej hmotnosti) vždy spôsobujú onkologické obavy. V prípade Hodgkinovej choroby hrajú podpornú úlohu inštrumentálne zobrazovacie techniky.

Spoľahlivé overenie, správne staging a primeraný výber metódy liečby Hodgkinovej choroby sú možné len po morfologickej diagnóze. Na zozbieranie diagnostického materiálu je uvedená biopsia periférnych lymfatických uzlín, diagnostická torakoskopia, laparoskopia, laparotómia so splenektómii. Kritériom na potvrdenie Hodgkinovej choroby je detekcia obrovských Berezovských-Sternbergových buniek v testovanej vzorke. Identifikácia Hodgkinových buniek iba naznačuje vhodnú diagnózu, ale nemôže slúžiť ako základ pre vymenovanie špeciálnej liečby.

V systéme laboratórnej diagnostiky Hodgkinovej choroby sa nevyhnutne musí vyšetriť kompletný krvný obraz, biochemické parametre krvi, ktoré hodnotia funkciu pečene (alkalický fosfát, transamináza). Ak existuje podozrenie na kostnú dreň, vykoná sa stenová punkcia alebo trepanobiopsy. V rôznych klinických foriem, rovnako ako pre stanovenie požadovanej štádium Hodgkinovho röntgen hrudníka a brucha, CT, ultrazvuk brucha a retroperitoneálne tuk, CT mediastínu, lymfoscintigrafiu, kostrové rádiodiagnostika, atď.

Diagnostický plán rozdiel vyžaduje diferenciáciu Hodgkinovho lymfadenitídou a rôzne etiológie (tuberkulózy, toxoplazmózu, aktinomykóza, brucelóza, infekčnú mononukleózu, bolesť hrdla, chrípka, ružienka, sepsa, AIDS). Okrem toho sú vylúčené sarkoidóza, nehodgkinské lymfómy, rakovinové metastázy.

Liečba Hodgkinovej choroby

Moderné prístupy k liečbe Hodgkinovej choroby sú založené na možnosti úplného vyliečenia tejto choroby. V tomto prípade by liečba mala byť postupná, komplexná a mala by brať do úvahy štádium ochorenia. Pri Hodgkinovej chorobe sa používajú schémy radiačnej terapie, cyklická polychémoterapia, kombinácia rádioterapie a chemoterapie.

Ako nezávislý spôsob sa radiačná terapia používa v štádiu I-IIA (lézie jednotlivých lymfatických uzlín alebo jediného orgánu). V týchto prípadoch môže ožarovanie predchádzať odstránenie lymfatických uzlín a splenektómie. V Hodgkin vykonáva medzisúčtu alebo úplné ožiarenia lymfatické uzliny (cervikálny, axilárne, podklíčkové a nadnárodnými, vnútrohrudný, mezenterických, retroperitoneálne, ingvinální) vzrušujúce skupiny postihnutých, rovnako ako nemodifikované lymfatické uzliny (táto - ako preventívne opatrenie).

Pacienti s fáze IIB a IIIA je priradený ku kombinácii chemorádioterapiu, prvá úvodná chemoterapii žiarenia len zväčšené lymfatické uzliny (pri minimálnom programu), potom - expozícia zvyšku lymfatických uzlín (maximálna programu) a nosnú chemoterapii v najbližších 2-3 rokov.

V rozložených štádiách Hodgkinovej choroby IIIB a IV sa na indukciu remisie používa cyklická polychémotérapia a vo fáze udržiavania remisie sa používajú cykly farmakoterapie alebo ožarovania radikálov. Polychemoterapia pre lymfogranulomatózu sa vykonáva podľa schém špeciálne vyvinutých v onkológii (MORR, SORR, SURR, CVPP, DORR atď.).

Výsledky liečby môžu byť:

  • úplná remisia (vymiznutie a absencia subjektívnych a objektívnych príznakov Hodgkinovej choroby počas jedného mesiaca)
  • čiastočná remisia (zníženie subjektívnych znakov a zníženie veľkosti lymfatických uzlín alebo extranodálnych ložísk o viac ako 50% v priebehu jedného mesiaca)
  • klinické zlepšenie (zníženie subjektívnych znakov a zníženie veľkosti lymfatických uzlín alebo extranodálnych ložísk o menej ako 50% v priebehu jedného mesiaca)
  • nedostatok dynamiky (zachovanie alebo progresia príznakov Hodgkinovej choroby).

Prognóza lymfogranulomatózy

Pri lymfangranulomatóze štádia I a II je po 5-ročnom prežívaní bez recidívy 90%; v štádiu IIIA - 80%, v štádiu IIIB - 60% av štádiu IV - menej ako 45%. Nepriaznivé prognostické znaky sú akútny vývoj Hodgkinovej choroby; masívne konglomeráty lymfatických uzlín s priemerom väčším ako 5 cm; rozšírenie tieňa mediastína o viac ako 30% objemu hrudníka; súčasné poškodenie 3 alebo viacerých skupín lymfatických uzlín, sleziny; histologický variant lymfatického vyčerpania atď.

Relaps Hodgkinovej choroby sa môže vyskytnúť v rozpore s režimom udržiavacej terapie vyvolanej fyzickou námahou, tehotenstvom. Pacienti s Hodgkinovou chorobou by mal sledovať hematológ alebo onkológ. Predklinické štádia Hodgkinovej choroby sa môžu v niektorých prípadoch zistiť počas profylaktickej fluorografie.

megakaryoblastoma

Lymfogranulomatóza je patologická granulomatózna neoplastická lézia lymfatického systému, nazývaného tiež Hodgkinov lymfóm. Lymfogranulomatóza bola prvýkrát popísaná v roku 1832 lekárom Thomasom Hodgkinom, ktorý v priebehu ochorenia vysvetlil niekoľko bodov. Spočiatku sa lymfatické uzliny a slezina zvyčajne zväčšujú, potom sa objaví horúčka a kachexia, ktoré následne vedú k pacientom so smrteľným následkom. A v roku 1875 uskutočnil Kutarev prvé histologické štúdie lymfatických uzlín, ktoré boli počas života pacienta odstránené.

V roku 1890 opísal ruský vedec Berezovský histologický obraz Hodgkinovho lymfómu. Identifikovali patognomické obrie bunky charakteristické pre túto chorobu. V rokoch 1897-1898, už viedenských patológov, bol popísaný polymorfný bunkový granulóm s obrovskými viacjadrovými bunkami, ktoré sa neskôr stali známymi ako bunky Berezovskij-Reed-Sternbergov.

Potreba štúdie Hodgkinovej choroby sa vysvetľuje porážkou pacientov od mladého veku (hlavne od 15 do 40 rokov). Túto chorobu charakterizuje aj jej vlnovitý priebeh. Prvý prúd sa vyskytuje vo veku dvadsiatich rokov a druhý po 60 rokoch.

Lymfogranulomatóza patrí medzi desiatky medzi rakovinovými patológiami, u ktorých je najväčšie percento lézií u mužov ako u žien.

Spôsobuje lymfogranulomatóza

Donedávna bola lymfogranulomatóza považovaná za ochorenie infekčného pôvodu. Predpokladá sa, že jej príčinným činidlom môže byť tuberkulózny bacil. Menej často bola táto úloha predpísaná pre streptokok, Escherichia coli, bledý spirochét a difterie bacil. Vyskytli sa aj návrhy týkajúce sa vírusovej etiológie Hodgkinovej choroby, čo však nebolo potvrdené.

V súčasnosti sa zistilo, že nádorový novotvar (hematosarkóm a leukémia) sa považuje za definitívnu patológiu hematopoetického systému a malígne bunky Berezovského-Sternberga spôsobujú rozvoj Hodgkinovej choroby.

Taktiež nie sú úplne pochopené určité životné faktory, ktoré môžu prispieť k vzniku ochorenia. Patria medzi ne životný štýl, zlé návyky, stravovacie návyky a pracovné riziká. Niektoré štúdie poskytujú údaje o možnom riziku vzniku Hodgkinovej choroby u jedincov, ktorí mali infekčnú mononukleózu alebo kožné ochorenia v šijacom alebo drevospracujúcom priemysle, v poľnohospodárstve, ako aj medzi chemikmi a lekármi.

Prípady Hodgkinovej choroby boli hlásené medzi niekoľkými členmi v jednej rodine alebo v jednom tíme. To naznačuje existenciu úlohy slabo virulentnej infekcie vírusovej etiológie a genetickej predispozície organizmu, avšak neexistuje žiadny konečný dôkaz. Definitívne a presné príčiny výskytu Hodgkinovej choroby neboli zatiaľ nájdené.

Symptómy lymfogranulomatózy

Klinický obraz Hodgkinovej choroby je charakterizovaný dvomi typmi: prírodnými a chronickými.

S prirodzeným priebehom Hodgkinovej choroby sa vyskytujú striedavé procesy exacerbácie a remisie, ale niekedy ochorenie nadobudne rýchly a akútny nástup s vysokým teplotným nárastom, ťažkým potentiálom a šírením nádoru do rôznych vnútorných orgánov. Bez poskytnutia lekárskej starostlivosti môžu takí pacienti umierať počas niekoľkých týždňov od vzniku patologického procesu alebo v nadchádzajúcich mesiacoch.

Ale väčšinou u 90% je lymfogranulomatóza chronická, s periodickými exacerbáciami, v dôsledku čoho sa patologický proces premiestňuje do nových lymfatických uzlín, tkanív a orgánov.

Priebeh Hodgkinovej choroby je nepriaznivo ovplyvnený niekoľkými faktormi, ako je slnečné žiarenie, tehotenstvo a fyzioterapia.

Klinické príznaky ochorenia sa vyznačujú miestnymi a všeobecnými znakmi. Pri diagnostike patológie môžu mať spoločné prejavy veľký význam. Medzi nimi dochádza k nárastu rôznych skupín lymfatických uzlín a vzniku patologických lézií v tkanivách a vnútorných orgánoch. Najprv sú postihnuté periférne lymfatické uzliny, ktoré sa vyznačujú zvýšenou veľkosťou bez akéhokoľvek zvláštneho dôvodu alebo sa môžu zhodovať s prechladnutím. Takéto lymfatické uzliny v priebehu palpácie majú nerovný okrúhly alebo oválny tvar s elastickou konzistenciou. Spravidla nie sú spojené navzájom a so susednými tkanivami, sú mobilné a bezbolestné. Koža nemá žiadne zmeny a dá sa ľahko zhromaždiť do záhybu, fistula sa nezobrazuje.

Pri 80% lymfogranulomatózy postihuje lymfatické uzliny umiestnené na krku. Jeho obvod sa zvyšuje, obrysy získavajú nezrovnalosti a niekedy vyčnievajúce lymfatické uzliny sú vizuálne viditeľné, ak sú ovplyvnené viacerými. V čase návštevy lekára takmer 25% pacientov súčasne palpovalo cervikálnymi lymfatickými uzlinami a výrazne zväčšilo supraklavikulárne.

Veľmi zriedkavo sa diagnostikuje primárna lymfogranulomatóza axilárnych a inguinálnych lymfatických uzlín. Oveľa častejšie dochádza k súčasnému poškodeniu týchto lymfatických uzlín s cervikálnymi lymfatickými uzlinami alebo mediastinálnymi. Niekedy môže choroba začať so zápalom okcipitálnych, submandibulárnych a parotidových lymfatických uzlín.

U 20% pacientov lymfogranulomatóza postihuje lymfatické uzliny mediastína. Diagnóza tohto obdobia ochorenia je možná pri príležitostnom röntgenovom vyšetrení pľúc. Klinický obraz však dlhodobo nevykazuje žiadne príznaky, ale keď sa lymfatické uzliny zvyšujú o značnú veľkosť, pacienti sa sťažujú na ťažkosti s dýchaním, dýchavičnosť, bolesť na hrudníku a kašeľ.

S perkusiou nie je možné určiť malú veľkosť lymfatických uzlín. Ale zväčšené konglomeráty tlmia bzučanie a dýchanie je oslabené vo veľkých a malých oblastiach hrudníka. V neskorších štádiách ochorenia sa po kompresii lymfatických uzlín v hrudnom kanáli alebo pri pripojení infekcie druhého stupňa vytvorí pleuríza. Niekedy sa u pacientov vyskytuje syndróm kompresie mediastína alebo atelectáza pľúc.

V zriedkavých prípadoch sa môže vyskytnúť lézia retroperitoneálnych lymfatických uzlín alebo iliacových uzlín v primárnej forme Hodgkinovho lymfómu. Takáto lézia nastáva bez viditeľných klinických príznakov. Iba počas viacerých lézií sa v oblasti bedrovej oblasti, brucha a dolných končatín objavujú bolesti trvalého alebo pravidelného charakteru; nadúvanie a rozrušenie stolice.

Pri výraznom náraste počtu lymfatických uzlín v ileálnej oblasti dochádza k porušovaniu lymfatickej drenáže z končatín, čo je dôsledok opuchu distálnych častí nohy a dolnej končatiny.

Lymfogranulomatóza má tiež vplyv na vnútorné orgány. Druhým miestom po lymfatických uzlinách lézie je slezina. Klinické symptómy sa však nevykazujú. Pri palpácii je slezina takmer normálna a nedosahuje veľkých rozmerov, takže je ťažké cítiť a môže sa uskutočniť iba s viacerými a veľkými léziami orgánu.

Ovela menej častá lymfogranulomatóza iných orgánov s primárnymi prejavmi ochorenia. V podstate sa tento patologický proces uskutočňuje v kombinácii s poškodením lymfatických uzlín a prejavuje sa v podobe bolesti a symptómov spojených s dysfunkciou týchto orgánov.

Pri poruche lymfogranulomatózy kostí sa pacienti sťažujú na bolesť s rôznou intenzitou a opuchom na strane postihnutej lézie.

Niekedy sa choroba rozšíri na pokožku. V tomto prípade sú malé zaoblené infiltráty a ulcerácie, ktoré nadobúdajú tmavo červenú farbu alebo zmeny vo forme vyrážok, žihľavky, ekzému spojeného s narušením imunity pacientov.

U takmer 50% pacientov sú zaznamenané príznaky intoxikácie, pri ktorých sa zvyšuje telesná teplota, nočné potenie, svrbenie pokožky a ostrý úbytok hmotnosti. Mnohí pacienti sa sťažujú na všeobecnú slabosť, bolesť kĺbov, svalov a kostí, ako aj bolesti hlavy.

Existujú tri hlavné klinické príznaky, ktoré zhoršujú prognózu lymfogranulomatózy. Po prvé ide o stratu telesnej hmotnosti z akéhokoľvek dôvodu viac ako pol roka na desať percent. Po druhé, je to potešujúce nočné potenie. A po tretie, nevysvetliteľné zvýšenie telesnej teploty nad 39 ° C počas troch dní.

Prejav generalizovaného pruritu je tiež príznakom intoxikácie.

Lymfogranulomatóza ovplyvňuje kostnú dreň bez špecifických vlastností a je diagnostikovaná u 5% a pri pitve v 30% prípadov.

Lymfogranulomatóza fázy

Lymfogranulomatóza zvyčajne postihuje lymfatické uzliny, oveľa menej často sa patologický proces rozširuje na slezinu, pečeň, pľúca a iné orgány. Preto sú prejavy Hodgkinovej choroby klasifikované ako lymfatické a extralymfytické.

Keď "lymfatické" ovplyvňuje lymfatické uzliny, slezinu, týmusovú žľazu, lymfatický prstencový hrtan, prílohu a Peyerove náplasti. Všetky ostatné lézie sú mimoriadne prejavy choroby.

Dnes je najrozšírenejšia klasifikácia Hodgkinovej choroby, ktorú navrhol Lukasem v roku 1966. Rozlišuje štyri histologické typy lymfogranulomatózy: lymfohistiocytárne, nodulárne-sklerotické, zmiešané a retikulárne.

Predpokladá sa, že sa Hodgkinova choroba vyvíja jednoznačne. Najprv je ovplyvnené jedno miesto lymfatického tkaniva v lymfatických uzlinách a potom sa malígne bunky šíria lymfatickým systémom na nové ohniská a tam infikujú nové lymfatické uzliny. Preto sa táto lymfogranulomatóza odlišuje od iných patologických útvarov, pretože môže ovplyvniť lymfatické tkanivo v odľahlých oblastiach od hlavného malígneho nidusu. Vtedy to bolo ťažké rozvinúť v rozdelení Hodgkinovej choroby v štádiu, ktorý bol nakoniec prijatý medzinárodnou klasifikáciou v roku 1971. Uvažuje o štyroch štádiách ochorenia.

V prvej alebo lokálnej fáze Hodgkinovho lymfómu je ovplyvnená jedna zóna lymfatických uzlín alebo jedna ďalšia lymfatická tkanivá a možno aj orgán.

Vo druhom alebo regionálnom štádiu lymfogranulomatózy sú postihnuté dve zóny lymfatických uzlín a niekedy viac lokalizované na jednej strane membrány. Ale rôzne zóny lymfatických uzlín môžu byť súčasťou patologického procesu súčasne s léziami jedného extra lymfatického tkaniva, orgánu umiestneného na tej istej strane membrány.

Vo tretej alebo generalizovanej fáze Hodgkinovho lymfómu sú postihnuté oblasti lymfatických uzlín v singulárnom alebo množnom čísle na obidvoch stranách membrány. Tento proces môže zahŕňať postihnutú slezinu, jednu extra lymfatickú tkanivu alebo orgán.

Vo štvrtom alebo diseminovanom štádiu Hodgkinovej choroby je difúzne ovplyvnené jedno alebo viac extralymfatických tkanív alebo orgánov s alebo bez simultánnej lézie lymfatických uzlín.

Okrem toho s príznakmi intoxikácie pacienta sa index pridáva do štádia - "B" av neprítomnosti - "A". Je tiež známe, že prognóza Hodgkinovej choroby sa zhoršuje, keď tieto príznaky spájajú štádiá patologického procesu.

Lymphogranulomatóza u detí

Táto malígna patológia sa vyskytuje u detí v pomere 1: 100 000. A je oveľa nižšia ako u dospelých. Lymphogranulomatóza tiež neovplyvňuje deti do prvého roka života. Hlavný vrchol ochorenia sa vyskytuje v predškolskom veku. Navyše až do desiatich rokov táto veková skupina medzi chlapcami vo výskyte prevláda nad dievčatami. A už od 15-16 rokov sa pomer medzi pohlaviami vyrovnáva.

Detská lymfangranulomatóza je charakterizovaná malígnymi zmenami v lymfatickom tkanive a šírením lymfogranulómu do lymfatických uzlín a somatických orgánov. Spravidla prechádza lymfogranulomatóza z jednej postihnutej oblasti do druhej.

Deti sú diagnostikované hlavne s cervikálnou lymfadenopatiou, ktorá je charakterizovaná rôznymi zápalovými procesmi v nazálnom a orofaryngu. Zvyčajne sa tieto zmeny spájajú s léziami horných krčných a submandibulárnych lymfatických uzlín. Ale už pri porážke nadkľukové a dolnej časti krku existuje podozrenie na Hodgkinovu chorobu. Niekedy (20% prípadov) sa axilárne lymfatické uzliny zúčastňujú na patologickom procese a na menej ako 5% tkaniva.

Ak je ovplyvnený veľký počet mediastinálnych lymfatických uzlín, postihujú sa pľúcne tkanivá, pleura a perikardu a hrudník s možným vývojom kompresného syndrómu. V tejto dobe sa tvár dieťaťa stáva nafúknutou s príznakmi cyanózy, kašľa a dyspnoe s miernou fyzickou námahou a tachykardiou.

So zriedkavou léziou subfrenických lymfatických uzlín deti nevyvolávajú žiadne osobitné sťažnosti. Potom sa slezina spája s patologickým procesom av zriedkavých prípadoch s pečeňou. Dieťa má vysokú telesnú teplotu, slabosť, nočné potenie, zníženú chuť do jedla, stáva sa neustále ospalý a apaticky. Pri analýze krvi môže ESR zvýšiť. Pri lymfogranulomatóze štvrtej štádií (diseminovanej) sa stanoví zníženie počtu červených krviniek a krvných doštičiek v krvi. Preto je pri týchto prejavoch povinná biopsia.

Zaznamenali tiež určité známky aktivity patologického procesu. Patria medzi ne: zvýšené hladiny haptoglobínu, prítomnosť zvýšeného množstva ceruloplazmínu, fibrinogénu a laktátdehydrogenázy.

Ak je ovplyvnená lymfogranulomatóza hilarových lymfatických uzlín, dieťa vyvinie kašeľ, ktorý začína kašľom a mení sa na záchvaty. Dieťa sa neustále sťažuje na bolesť v hrudi alebo v srdci, zhoršuje sa ďalším záchvatom kašľa.

U detí s Hodgkinovým lymfómom sa vyskytuje lézia para-aortálnych lymfatických uzlín, ktoré sa nachádzajú vedľa ciev, v bránkovom priestore pečene, obličiek a sleziny. V prípadoch lézií retroperitoneálnych lymfatických uzlín v kombinácii so slezinou sa deti sťažujú na výskyt opakujúcich sa bolesti brucha rôznej intenzity.

Lymfogranulomatóza prakticky mení všetky tkanivá a orgány v tele chorých detí. Extranodálne lézie zahŕňajú pľúcne tkanivo, kosti, pleury a pečeň. Oveľa menej často lymfogranulomatóza mení kostnú dreň.

S cieľom diagnostikovať túto malígnu léziu u detí v USA v roku 1971 boli vykonané určité typy vyšetrení, ktoré sú potrebné na správne stanovenie stupňa Hodgkinovej choroby a výber jej liečby. Najprv sa pri zbere histórie dieťaťa venuje osobitná pozornosť všetkým príznakom. Potom, ak je to potrebné, urobte biopsiu a vykonajte kontrolu postihnutých oblastí. Potom stanovte laboratórne testy na stanovenie biochemických parametrov. Povinnou štúdiou je RTG hrudníka v rôznych premietaniach, priamych i bočných, ako aj počítačová tomografia. V prípadoch podozrenia na patologické zmeny kostnej drene sa predpísal trepanobiopsia a skenovali sa poškodenia kostí, obličiek a pečene.

Liečba lymfogranulomatózou

Hlavné metódy liečby patologického procesu v lymfatickom systéme zahŕňajú liekovú metódu, radiačnú terapiu a ich kombináciu.

Avšak v posledných desaťročiach zostala chirurgická excízia postihnutých lymfatických uzlín jednou z metód liečby Hodgkinovej choroby. Ale už v devätnástom storočí sa zistilo, že chirurgické zákroky vedú k šíreniu patologického procesu. Preto bola liečba Hodgkinovej choroby obmedzená posilňujúcimi činidlami.

Prvé ožarovanie lymfatických uzlín bolo vykonané v roku 1901 u dvoch pacientov s lymfogranulomatózou. A v roku 1906 sa tento spôsob liečby objavil v Rusku. Od štyridsiatych rokov 20. storočia sa k radiačnej terapii pridávala chemoterapia. Prvým chemoterapeutickým liekom bol Mustargen, ktorý patrí do skupiny chlóretylaminózy. Od roku 1947 používa Larionov jeho analóg - embihin. Avšak až do šesťdesiatych rokov minulého storočia sa chemoterapia nepravidelne používala na liečbu Hodgkinovej choroby. Toto spravidla vyzeralo ako paliatívne a malo výskumný charakter. Ožarovanie zostalo základom liečby ochorenia, ale od začiatku roka 1960 bol navrhnutý najnovší spôsob farmakoterapie - to je MORR.

Na radikálnu liečbu ožarovaním ako nezávislá terapia je celková dávka na postihnutú ohnisko 40 Gy za štyri alebo šesť týždňov a pre profylaktické zóny - 30-50 Gy počas troch alebo štyroch týždňov. Táto metóda liečby je predpísaná pacientom v I A - II A patologických štádiách Hodgkinovej choroby s priaznivou prognózou.

V posledných rokoch sa programy kombinovanej terapie stávajú čoraz bežnejšími. Pacienti, u ktorých bola diagnostikovaná priaznivá prognóza Hodgkinovej choroby, sa liečia podľa špecifického programu: dva cykly polychémoterapie s použitím ktoréhokoľvek z režimov prvej línie, vystavenie postihnutým oblastiam dávkou 36 Gy, dva cykly farmakoterapie podľa zvoleného režimu, ktoré boli podané pred expozíciou.

Kombinovaná terapia sa týka metódy, ktorá sa považuje za výber pacientov s I, II (I E - II E) štádiami Hodgkinovej choroby s nepriaznivou prognózou. Liečba v tomto prípade začína polychemickou liečbou. Pokiaľ ide o objem, takáto liečba je vždy oveľa viac ako s priaznivou prognózou. Program sa aplikuje v troch cykloch polychemickej liečby z akéhokoľvek režimu prvej línie, rádioterapie postihnutých oblastí (36 Gy) a troch konsolidačných kurzov chemoterapie.

Na liečbu tretej etapy (A) Hodgkinovej choroby sa používa hlavne kombinovaná terapia chemoradiáciou. Pre takýchto pacientov s priaznivou prognózou sú predpísané štyri kurzy polyhemoterapie prvej línie, po ktorých nasleduje vystavenie žiareniu postihnutým oblastiam (30-40 Gy). A pre pacientov s nepriaznivou prognózou bolo 6 až 8 cyklov chemoterapie z prvej línie, ožiarenie pri 30 Gy (s absolútnou remisťou) a 40 Gy (s reziduálnymi nádorovými procesmi). Pacientom tretej (B) - štvrtej etapy so zovšeobecnením procesu sa používa cyklická chemoterapia.

Schémy prvej línie zahŕňajú: MORR, MVPP, CVPP, COPP, LVPP, ABVD.

MORP režim zahŕňa intravenózne podávanie takých liečiv ako sú embiquina a oncovina; vo vnútri - Prokarbazín a prednizolón s prestávkou dvoch týždňov.

Schéma MVPP, podobne ako MORR, bolo nahradené iba Oncovin Vinblastinom s prestávkou medzi cyklami štyroch týždňov.

CVPP režim: Prokarbísín a prednizolón sa podávajú orálne počas dvoch týždňov; na 1. a 8. deň intravenózne: Vinblastín a Cyklofosfamid s dvojtýždňovými intervalmi.

Schéma COPP je totožná s CVPP, len Vinblastín je nahradený Vincristinom, pričom medzi dvoma týždňami sa rozdelí medzi kurzy.

Schéma LVPP podobná CVPP, ale nahradenie cyklofosfánu za chlórbutín od prvého do štrnásteho dňa na príjem a prerušenie medzi cyklami troch alebo štyroch týždňov.

Schéma ABVD zahŕňa intravenózne podávanie takých liekov v prvom a štrnástom dni: DTIK pri 375 mg / m2, Bleomycín v dávke 10 mg / m2, Vinblastín v dávke 6 mg / m2 a Adriamycín v dávke 25 mg / m2 s intervalmi medzi dvoma týždňami.

Ak používate iba cyklickú chemoterapiu pre pacientov v ktoromkoľvek štádiu Hodgkinovej choroby, liečba sa uskutočňuje až do dosiahnutia úplnej remisie. Potom budete musieť urobiť ešte dva riadiace kurzy. Absolútna liečba u pacientov so stupňami generalizovanej lymfogranulomatózy nemôže byť dosiahnutá pred štvrtým cyklom polychémie. Preto je potrebné vykonať minimálny priebeh celého programu v šiestich cykloch.

Na liečbu oneskorených relapsov patologických procesov, ktoré sa objavili po dvoch rokoch úplného zotavenia, použite rovnaké metódy pri liečbe ako pri prvej diagnóze choroby.

Skoré relapsy (až do dvoch rokov), ktoré nedosiahli úplné odpustenie, spôsobujú veľké ťažkosti pri liečbe. Pacienti prvého a druhého štádia Hodgkinovej choroby s priaznivou prognózou pre okrajové relapsy, ktorý sa objavil päť mesiacov po ožiarení, podstúpili radiačnú terapiu v dávke 40 Gy. Všetci ostatní pacienti zmenia chemoterapiu.

Pri liečbe skorých foriem recidívy generalizovanej povahy po chemoterapii sú predpísané lieky druhej línie alebo vysokodávková chemoterapia (režim tretej línie) pre primárne rezistentných pacientov a pacientov s pretrvávajúcimi relapsmi.

Schémy druhého riadku zahŕňajú:

B-CAVe, ktorý zahŕňa lieky, ktoré sa podávajú intravenózne prvý deň, je Vinblastin v dávke 6 mg / m2 a Doxorubicin v dávke 60 mg / m2 a Bleomycín, tiež intravenózne v dávke 5 mg / m2 v prvých, dvadsaťosem a tridsiatom a Lomustine 100 mg / m2 perorálne. Kurz sa opakuje o štyridsaťdruhý deň.

CEP: intravenózna kvapka sa podáva od prvého do piateho dňa etopozidu pri dávke 100 mg / m2; perorálne, prvý deň, CCNU pri 80 mg / m2 a prednizón v dávke 60 mg / m2 od prvého do piateho dňa. S opakovaním kurzu dňa 28. deň.

PESS: všetky lieky sú podávané perorálne - prvý deň CCNU 100 mg / m2, etopozid 200 mg / m2 od prvého do tretieho dňa, Lakeron 20 mg / m2 od prvého až po piaty a prednisolón 40 mg / m2 od prvého do siedmeho dní. Break - tri týždne.

ABVD: predpisované lieky len intravenózne. Toto je 1. a 14. deň bleomycínu v dávke 10 mg / m2 a doxorubicín v dávke 25 mg / m2; od prvého do piateho dňa - imidazol-karboxamid pri 175 mg / m2. Break - štyri, šesť týždňov.

MOPP / ABV: Oncovin a Mustargen sa intravenózne injekčne podajú v deň 1 a Vinblastin, Adriamycín a Bleomycin v deň 8; Natulan a prednizolón sú vnútri. S prestávkou medzi cyklami troch týždňov.

Vysoká dávka chemoterapie je schéma BEAM, ktorá zahŕňa intravenózne podávanie liekov ako sú Carmustin, Etoposid, Cytosar, Melphalan v 6. deň a transplantácia kmeňových buniek na siedmy deň.

Pacientom s tretím stupňom Hodgkinovej choroby je predpísaná splenektómia pre závažné príznaky splenomegálie a zlú tvorbu krvi, ktorá interferuje s cytotoxickou liečbou po zlyhaní chemoradioterapie.

Po zvolenej a vykonanej liečbe je stav pacienta vystavený určitému hodnoteniu. Existujú niektoré kritériá na vyhodnotenie výsledkov liečby pacientov s lymfogranulomatózou. Vykonáva sa fyzikálne vyšetrenie, röntgenové a ultrasonografické štúdie po treťom a šiestom cykle terapie.

Hlavné kritériá zahŕňajú úplnú a čiastočnú remisiu, stabilizáciu alebo progresiu. Po úplnej remise všetky klinické príznaky Hodgkinovej choroby, vrátane laboratórnych indikácií nádorového procesu so štyrmi týždňami, úplne zmiznú. Čiastočná remisia sa vyznačuje poklesom patologického nádoru o takmer 50%. Stabilizácia hovorí o znížení nádoru aj o polovicu, pri absencii a výskyte nových malígnych lézií o 25%. Po progresii ochorenia sa objavia nové lézie a veľkosť nádoru sa zvyšuje.

Prognóza lymfogranulomatózy

Celkové päťročné prežívanie bez recidívy pacientov s lymfogranulomatózou lokálnej formy s lokalizáciou nadradiafragmatického nádoru a komplexnou liečbou je 90%. Pre tretiu etapu ochorenia typu A - 80% prežitie, pre rovnakú fázu typu B - 60% a pre štvrtú - asi 45%.